¿Cómo apelar una notificación de acción? - plan médico del gobierno

Por: ayudalegalpr.org

Información

¿Cuándo puede apelar?

Usted puede apelar una Notificación de Acción de su plan medico cuando le afecta negativamente. Para conocer qué es una Notificación de Acción, consulte nuestro recurso aquí. Recuerde que si el Plan de Salud niega una solicitud de autorización de servicio, debe proveerle una Notificación de Acción por escrito a usted y su proveedor. La apelación se hace cuando su Aseguradora de Plan la niega servicios o estudios, si está en desacuerdo con algún procedimiento establecido por la Aseguradora o si la está en desacuerdo con algún cobro hecho a usted por parte de la Aseguradora. 

El proceso

• Cuando le niegan el servicio o proceso, se le entrega una notificación de acción. Usted puede apelar esta decisión primero utilizando el Sistema de Querellas Interno del Plan de Salud. Debe consultar con el proveedor de su plan médico del gobierno a dónde debe dirigir su querella.

Tiempo: Tiene 60 días después de hacer recibido la Notificación para apelarla

• Contestación: Deberá recibir una contestación de Apelaciones no más tardar 45 días de haber recibido su apelación

• Si es un caso urgente: Si necesita una determinación acelerada, lo debe hacer constar y la apelación tiene que ser contestada a los 3 días de haber recibido su solicitud.

• En ambos casos el Plan de Salud puede pedir una prórroga de 14 días pero solo cuando es para su beneficio como persona que apela.

Vista administrativa

Si su apelación no tiene éxito, u puede solicitar una Vista Administrativa ante Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico dentro de los 30 días de haber recibido la decisión negativa de su apelación

• La vista será en los 90 días próximos de haber completado la radicación

• Si la resolución es por un caso urgente (acelerada) deberá ser dentro de 3 días

Derechos

  • Usted tiene derecho a que su apelación sea evaluada por expertos.
  • Tiene derecho a un proceso transparente, justo y confiable
  • El Plan esta obligado a brindarle a usted copia de todo los documentos de su expediente
  • De haber pasado por estos procesos puede apelar la decisión en el Tribunal Apelativo de Puerto Rico