Si usted recibe el plan médico del gobierno y a usted se le niega un servicio o estudio médico, usted tiene derecho a apelar la decisión. Para esto, es importante primero que conozca qué es una acción, una notificación de acción y qué derechos le protegen en esta parte del proceso.

Usted tiene derecho a apelar cuando su plan toma una acción. Según el Manual del Asegurado, una acción es una decisión que toma su plan de salud que puede afectar el servicio que usted recibe. Por ejemplo, puede ser:

• Negarle o autorizarle de forma limitada de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de servicio;

• La reducción, suspensión, o terminación de un servicio previamente autorizado;

• La denegación, total o parcial, del pago por servicios; o

• No prestar servicios a tiempo

La notificación de acción

Cuando el Plan toma una acción como esta, el plan le envía un aviso por escrito. Este aviso se conoce como la Notificación de Acción. Esta notificación contendrá:

•  La Acción que el Plan de Salud ha tomado o pretende tomar;

• Las razones para la Acción;

• Su derecho a presentar una apelación a través del Sistema de Querellas interno del Plan de Salud, y el procedimiento para presentar una apelación;

• Su derecho a solicitar una Vista Administrativa luego de haber agotado el recurso del Sistema de Querellas del Plan de Salud;

• Su derecho a permitir que un Proveedor someta una Apelación o una Vista Administrativa por usted, dado su consentimiento escrito.

• Las circunstancias bajo las cuales una revisión acelerada estaría disponible y cómo solicitarla;

• Su derecho a continuar recibiendo los beneficios y servicios cubiertos mientras se resuelve la apelación ante el plan de salud o durante la Vista Administrativa.

• Cómo se puede solicitar que los beneficios continúen y las circunstancias bajo las cuales puede ser obligado a pagar los costos de estos servicios.

Recuerde que si el Plan de Salud niega una solicitud de autorización de servicio, debe proveerle una Notificación de Acción por escrito a usted y su proveedor. 

Término para enviarle la Notificación de Acción:

El Plan de Salud deberá enviar por correo la Notificación de Acción dentro de los siguientes plazos:

Para la terminación, suspensión, o reducción de servicios cubiertos previamente autorizados, al menos diez (10) días calendario antes de la fecha de Acción o no más tarde de la fecha de Acción, excepto que se de alguna de las siguientes circunstancias:

• El Plan de Salud tiene información sobre los hechos que confirma la muerte de una persona asegurada.

• El Plan de Salud recibe una clara declaración escrita firmada por la persona asegurada de que esta ya no desea recibir los servicios, o da información que requiere la terminación o reducción de los servicios e indica que él o ella entiende que este debe ser el resultado de suministrar esa información.

•  Se desconoce el paradero de la persona asegurada y la Oficina de Correo devuelve al Plan de Salud la correspondencia enviada a la persona asegurada sin dirección de reenvío.

• El Proveedor de la persona asegurada receta un cambio en el nivel de cuidado médico.

• El Plan de Salud puede acortar el periodo de notificación a cinco (5) días calendario antes de la fecha de Acción, si el Plan de Salud cuenta con hechos que indican que se deben tomar medidas debido a un posible fraude por parte de la persona asegurada y los hechos han sido verificados, si es posible, a través de fuentes secundarias.

• Para la denegación de pago al momento que cualquier Acción afecte la reclamación.

• Si el Plan de Salud extiende el plazo para la decisión de autorización y la emisión de la notificación de acción, el Plan de Salud le dará una notificación por escrito de las razones de la decisión para extender, si usted no solicitó la prórroga. El Plan de Salud expedirá y llevará a cabo su determinación con la mayor rapidez que su salud requiera y no más tarde de la fecha de expiración de la prórroga. 

Sus derechos

Usted tiene derecho a apelar una notificación de acción con la que no está de acuerdo. Consulte nuestro recurso sobre apelaciones aquí.