Quejas y querellas contra el plan médico del gobierno

Por: ayudalegalpr.org

Conozca sus derechos

Si usted siente que no se le brindo un servicio o una atención de forma respetuosa de sus derechos, usted tiene derecho a pesentar una queja o una querella. Aquí encontrará información rápida que puede ayudarle a aclarar dudas sobre qué son estos recursos y cómo preentarlos.

La queja

La queja la presenta una persona que no está contenta con el servicio que recibió.  Algunos ejemplos de situaciones que pueden motivar una queja son problemas para conseguir una cita, esperar tiempo irrazonable en la sala de espera, ser tratado de manera irrespetuosa. Recuerde que usted tiene derecho a que todo el personal médico y empleados de los proveedores de servicios de salud respeten y reconozcan sus derechos.

  • Presentación de la queja

Usted tiene derecho a presentar una queja llamando, escribiendo o yendo personalmente a los Centros de Servicio de su Plan de Salud. También pueden presentar la queja por usted un  médico, algún familiar, o una persona autorizada. Las personas que lo atiendan tienen el deber de ayudarle a presentar su queja, explicándole el proceso.

1. Usted tiene 15 días desde que ocurre el incidente para presentar la Queja. El plan de salud tiene 72 horas para resolver su queja, por vía oral o escrita. 

2. Si pasa el tiempo de 72 horas y el Plan Médico no resuelve, la queja se convierte en una querella.

La querella

La querella es un proceso más formal. Como la queja, se presenta por escrito, oralmente o yendo personalmente a los Centros de Servicio del Plan de Salud. Usted debe llamar a su proveedor del plan para verificar la dirección o el formulario de querella que debe completar. También puede acudir a la Oficina del Procurador de Salud. Algunos ejemplos de situaciones que pueden motivar una queja (además de los ya mencionados) son que no le prestaron un servicio de calidad, que no le trataron adecuadamente, que no le proveyeron información adecuada o cualquier otra violación a sus derechos.

Derechos

Todo paciente tiene derecho a:

1) Tener disponible mecanismos o procedimientos más sencillos, justos y eficientes para resolver las diferencias con sus Aseguradoras

2) Tener disponible mecanismos o procedimientos apelativos internos en relación con:

a. Terminar los servicios del plan médico

b. Limitar los servicios del plan médico

c. Denegar los servicios del plan médico

3) Solución pronta y oportuna de las apelaciones

4) Que las reclamaciones sean revisadas por profesionales de salud debidamente cualificados.

5) La notificación de la decisión final se dada de forma escrita con los fundamentos o las razones para tomar dicha decisión

6) Solo puede apelar a los tribunales cuando ha seguido los procesos internos